京政办发〔2016〕16号
各区人民政府，市政府各委、办、局，各市属机构：
为贯彻落实国务院办公厅《关于加速生长商业康健保险的若干意见》(国办发〔2014〕50号)和PA视讯市人民政府《关于加速生长现代保险服务业的实施意见》(京政发〔2015〕44号)，加速生长本市商业康健保险，经市政府同意，现提出以下实施意见。
一、总体要求
(一)指导思想和总体目标。
全面贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，深入学习贯彻落实习近平总书记系列重要讲话和对PA视讯事情的重要指示精神，牢固树立创新、协调、绿色、开放、共享的生长理念，立足首都都市战略定位，充实发挥市场机制作用和商业康健保险专业优势，扩大康健保险产物供应，富厚康健保险服务，使商业康健保险在深化医药卫生体制革新、推进康健服务业全面生长、构建高精尖经济结构中发挥“生力军”作用。
到2020年，基本建成与本市经济社会生长和人民群众需求相适应，市场体系完备、产物形态富厚、服务方式多元、经营诚信规范的现代商业康健保险服务业，全市商业康健保险保费收入比2014年翻两番，人均保费到达2500元，商业康健保险赔付支出占本市卫生总用度的比重明显提高，成为本市医疗保障体系的重要支柱。
(二)基本原则。
坚持以人为本，富厚康健保障。把提升人民群众康健素质和保障水平作为生长商业康健保险的基础出发点、落脚点，充实发挥商业康健保险在满足多样化康健保障和服务方面的功效，建设切合市情、结构合理、运行高效的多条理医疗保障体系。
坚持政府引导，发挥市场作用。强化政府的制度建设、政策计划和市场羁系等职责，通过财税、工业等政策引导，发挥市场在资源配置中的决定性作用，勉励商业保险机构不停增加康健保障供应，提高服务质量和效率。
坚持革新创新，突出专业服务。深化商业康健保险体制机制革新，运用现代科技，创新治理服务，拓宽服务领域，延长服务链条，推进康健保险同医疗服务、康健治理与促进等相关工业融合生长。
二、生长多样化的商业康健保险产物
(一)富厚商业康健保险产物。鼎力大举生长与基本医疗保险有机衔接的商业康健保险，勉励有条件的企业和小我私家通过加入商业保险及多种形式的增补保险解决基本医疗保险之外的康健保障需求。勉励商业保险机构凭据市场需求设计差异的康健保险产物，支持生长药品不良反映保险、献血不良反映保险、输血意外熏染保险、失能收入损失保险等，探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的康健保险产物。加速生长多种形式的恒久商业照顾护士保险，勉励政府部门与商业保险机构相助，探索建设政策性恒久照顾护士保险制度。开发中医药养生保健、治未病保险产物，满足社会对中医药服务多元化、多条理的需求。积极开发满足老年人保障需求的康健养老产物，实现医疗、照顾护士、康复、养老等保障与服务的有机结合。勉励开设残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭工业信托等商业保险。支持商业保险机构增强风险评估和干预，提供疾病预防、康健体检、康健咨询、康健维护、慢性病治理、母婴保健、养生保健等服务，降低康健风险，淘汰疾病损失。
(二)完善医疗执业保险制度。加速生长医疗责任保险、医疗意外保险，探索生长多种形式的医疗执业保险。扩大医疗责任保险的笼罩面，实现本市三级公立医疗机构全面参保，提高二级及以下公立医疗机构参保率，积极勉励、引导非公立医疗机构参保。勉励商业保险机构生长手术意外保险、麻醉意外保险等医疗意外保险。支持医疗机构和医师小我私家购置医疗执业保险，医师小我私家购置的医疗执业保险适用于任一执业所在。勉励通过购置商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。
(三)发挥保险在促进康健工业创新生长中的重要作用。在商业康健保险的用度支付比例等方面给予倾斜支持，促进医药、医疗器械、医疗技术的创新生长，加速形成战略性新兴工业。探索“互联网+保险”新模式，推动移动互联网、云盘算、大数据、物联网与康健保险服务业相结合，加速康健工业与信息工业融合生长。探索建设医药高新技术和创新型康健服务企业的风险疏散和保险保障机制，资助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险。
三、推动商业康健保险加入医疗保障体系建设
(一)推进商业保险机构承办城乡居民大病保险。总结完善本市城乡居民大病保险试点经验，遵循收支平衡、保本微利的原则，稳步推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险，提高峻病保险的运行效率。发挥市场机制作用，规范招投标流程和保险条约，明确结余率和盈利率控制尺度，择优选择大病保险承办机构。规范商业保险机构承办服务，做好与基本医保和医疗救助的衔接，为参保人员提供“一站式”服务。逐步提高本市城乡居民大病保险统筹条理，建设健全独立核算、医疗用度控制等治理措施，增强抗风险能力。
(二)稳步推进商业保险机构加入种种医疗保险经办服务。凭据管办离开、政事离开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，勉励有资质的商业保险机构加入种种医疗保险经办服务，降低运行成本，提升治理效率和服务质量。稳步推进商业保险加入新农合经办服务，积极推广“共保联办”等相助模式，发挥商业保险机构在规范医疗行为、控制不合理医疗用度等方面的作用，提高医保基金的使用效率。
(三)完善商业保险机构和医疗卫生机构相助机制。勉励种种医疗机构与商业保险机构相助，成为商业保险机构定点医疗机构，支持商业保险机构开发定点医疗机构专属的康健保险产物。利用商业保险机构的专业优势，缓解医患信息差池称和医患矛盾问题。发挥商业康健保险费率调治机制对医疗用度和风险管控的正向激励作用，有效降低不合理的医疗用度支出。
四、提升商业康健保险治理能力和服务水平
(一)增强商业康健保险基础能力建设。完善康健保险单独核算、精算、风险治理、核保、理赔和数据治理等制度。商业保险机构要建设独立的收入账户和赔付支出账户，增强独立核算，确保资金宁静。建设本市康健保险行业服务评价指标体系，规范康健保险服务尺度，促进保险机构提升服务水平。推进保险业信用体系建设，建设健全商业保险机构和从业人员的诚信纪录制度。
(二)提升专业服务能力。商业保险机构要增强康健保险治理和专业技术人才队伍建设，加大培训力度，连续提升专业能力。凭据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的治理和服务要求，凭据恒久康健保险的经营尺度，完善组织架构，健全规章制度，增强人员配备，提升专业经营和服务水平。商业保险机构要精心做好参保群众就诊信息治理和医药用度审核、报销、结算、支付等事情，提供即时结算服务，简化理赔手续，确保参保群众实时、方便享受医疗保障待遇。发挥商业保险机构统一法人治理和机构网络优势，开展异地转诊、就医结算服务。通过电话、网络等多种途径，提供产物咨询、保单查询、投诉受理等全方位服务。运用现代技术手段，发挥远程医疗和康健服务平台优势，共享优质医疗资源。支持PA视讯保险业与天津、河北保险业开展交流相助，推动形成京津冀一体化的商业康健保险服务体系。
(三)提升信息化建设水平。连续推进PA视讯康健保险信息平台建设，探索体例本市疾病发生率表和用度损失率表，增强风险信息共享和管控。支持PA视讯康健保险信息平台与本市基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行须要的信息共享。支持商业保险机构开发功效完整、宁静高效、相对独立的康健保险信息系统，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高数据分析应用能力和业务智能处置惩罚水平。政府相关部门和商业保险机构要切实增强参保人员小我私家信息宁静保障，防止信息泄露和滥用。
(四)强化监视治理。建设健全多部门羁系相助机制，凭据职责分工，增强对商业保险机构的监视检查，依法实时处置惩罚违法违规行为，确保有序竞争。保险羁系机构要加大对商业康健保险的监视检查力度，强化销售、承保、理赔和服务等环节的羁系，严肃查处销售误导、非理性竞争等行为，规范商业康健保险市场秩序，保障保险消费者的正当权益。开展京津冀三地保险羁系相助，促进京津冀康健保险市场平稳生长。完善城乡居民大病保险和种种医疗保障经办业务市场准入退出、招投标、理赔服务等制度。商业保险机构要主动接受和配合政府有关部门的监视。加大对泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为的处罚力度，情节严重的取消经办资格；涉嫌犯罪的，移送司法机关处置惩罚。
五、优化商业康健保险生长情况
(一)增强组织领导和部门协同。各区政府、市各有关部门要提高认识，统筹谋划，将加速生长商业康健保险纳入深化医药卫生体制革新和促进康健服务业生长的总体部署，在市政府和市深化医药卫生体制革新领导小组的统筹协调下，增强相同配合，完善政策措施，实时协调整决商业康健保险生长中的重要问题。
(二)落实财税等配套政策。认真落实商业康健保险小我私家所得税优惠政策和企业为职工支付的增补医疗保险费有关所得税政策。发挥市场在资源配置中的决定性作用，勉励社会资本在本市投资设立专业康健保险公司，支持种种类型的专业康健保险机构生长。
(三)拓展商业康健保险生长空间。勉励商业保险机构遵循依法、稳健、宁静原则，加入康健服务工业链整合，探索运用直接投资、股权投资、战略相助等方式新办医疗、社区养老、康健体检等服务机构，加入公立医院改制，增加医疗康健服务资源供应。统筹康健服务业生长需要，增强对具有社会公益性的商业康健保险工业用地保障事情。
(四)营造良好社会气氛。鼎力大举普及商业康健保险知识，积极开展商业康健保险知识进学校、进社区、进农村运动，增加人民群众的康健保险意识。将康健保险知识学习教育纳入全市干部培训内容，促进各级政府及相关部门主动运用保险机制革新公共服务、提升社会治理能力。完善商业康健保险信息果真渠道和机制，建设社会多方加入的监视制度，自觉接受社会监视。发挥保险行业协会等社会组织的作用，增强行业自律，配合营造生长商业康健保险的良好气氛。
PA视讯市人民政府办公厅
2016年3月15日
