京政办发〔2021〕13号

各区人民政府，市政府各委、办、局，各市属机构：

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金羁系制度体系革新的指导意见》(国办发〔2020〕20号)要求，着力推进医疗保障基金(以下简称医保基金)羁系制度体系革新，全面提升医保治理能力，经市政府同意，现就本市推进医保基金羁系制度体系革新提出如下实施意见。

　　一、事情目标

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，凭据党中央、国务院和市委、市政府决策部署，加速推进医保基金羁系制度体系革新，构建全领域、全流程的基金宁静防控机制，以零容忍的态度严厉攻击欺诈骗保行为，确保基金宁静高效、合理使用。到2025年，健全医保基金羁系体制机制，形成以法治为保障，信用治理为基础，多形式检查、大数据羁系为依托，党委领导、政府羁系、社会监视、行业自律、小我私家守信相结合的全方位羁系花样，实现医保基金羁系法治化、专业化、规范化、智能化、常态化，医保羁系能力显著提升。

　　二、事情任务

　　(一)健全监视检查制度。推行“双随机、一果真”羁系机制，建设和完善日常巡查、专项检查、航行检查、交织检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，接纳多种检查方式，推动监视检查规范化和常态化。建设部门联动机制，开展联合检查，实现“进一次门、查多项事”，形成羁系协力。规范执法权限、法式和处罚尺度。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构品级三方力量加入医保基金羁系，建设和完善政府购置服务制度，提升羁系的专业性、精准性、效益性。(责任单元：市医保局、市财政局、市公安局、市卫生康健委、市人力资源社会保障局、市市场羁系局、市药监局、市中医局、PA视讯市税务局、PA视讯银保监局)

　　(二)完善举报奖励制度。严格落实并不停完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关划定对举报人予以奖励并实时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极加入监视。流通投诉举报渠道，宣布举报电话、网站等，规范受理、检查、处置惩罚、反馈等事情流程和机制，增强隐私掩护，切实保障举报人信息宁静。(责任单元：市医保局、市财政局)

　　(三)健全社会监视制度。建设信息披露制度，医保经办机构定期向社会通告基金收支、结余和收益情况，接受社会监视。完善医保基金社会监视员制度，聘请社会监视员对定点医药机构、医保经办机构和参保人员等进行广泛深入监视。邀请新闻媒体、社会监视员加入航行检查、明察暗访等事情。对欺诈骗保典型案件进行曝光，震慑违法行为。实现政府羁系和社会监视、舆论监视良性互动。(责任单元：市医保局)

　　(四)建设信用治理制度。推进医疗保障信用体系建设，建设定点医药机构和参保人员医保信用纪录、信用评价和积分治理制度。建设定点医药机构信息陈诉制度，定点医药机构要对陈诉的真实性和完整性卖力。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算治理、检查考核、协议治理等相关联。增强信用允许制和信用分级分类羁系，增强守信激励和失信惩戒，并将相关信用信息归集至PA视讯市公共信用信息服务平台。(责任单元：市医保局、市经济和信息化局、市卫生康健委、市市场羁系局、市中医局、市药监局)

　　(五)完善智能监控制度。推进医保尺度化和信息化建设，建设全市统一、高效、兼容、便捷、宁静的医疗保障信息平台，严格落实政务信息系统整合共享要求，做好与原有相关系统的衔接，增强部门间信息交流和共享。充实利用政务云资源建设康健云，实现结算信息、医学影像、电子病历等信息共享，提升医疗卫生康健行业的信息化融合水平及便捷化服务水平。加速本市智慧医保创新竞赛结果落地转化，建设智能监控模型等规则，提升医保基金治理科学决策水平。完善医保智能监控功效，增强大数据应用，实时分析、研判欺诈骗保行为新动向，动态优化完善监测指标，实现异常数据跟踪联动，基金羁系从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，推进医保经办机构智能审核，实现基金羁系智能化。逐步推进生物特征识别、区块链等技术应用于医保基金智能羁系。增强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中羁系。针对欺诈骗保行为特点，不停完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息尺度库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则。逐步探索对定点医药机构药品、医用耗材进销存的智能羁系。推进异地就医、购药即时结算及羁系，实现结算数据全部上线。(责任单元：市医保局、市生长革新委、市财政局、市经济和信息化局、市科委、市卫生康健委、市市场羁系局、市药监局、市中医局)

　　(六)健全综合羁系制度。适应医保治理服务特点，健全部门间相互配合、协同羁系的综合羁系制度。推进部门间信息共享和互联互通，健全协同执法事情机制。医疗保障部门卖力监视治理纳入医保支付规模的医疗服务行为和医疗用度，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生康健部门卖力增强医疗机构和医疗服务行业羁系，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，对违规医疗机构和医务人员，依法依规予以处罚。公安部门卖力依法攻击欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件实时开展侦查，对于重大、敏感和上级交办的案件应提前介入，依法实时开展侦查。市场羁系部门卖力医疗卫生行业价钱监视检查，依法查处价钱违法行为。药品羁系部门卖力流通使用环节药品质量羁系及注册执业药师治理。审计机关卖力增强医保基金羁系相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行羁系职责，连续关注种种欺诈骗保问题，并实时移送相关部门查处。人力资源社会保障部门卖力增强人力资源服务机构羁系，建设联合监视检查和案件会商机制。其他有关部门凭据职责做好相关事情。(责任单元：市医保局、市公安局、市人力资源社会保障局、市卫生康健委、市审计局、市市场羁系局、市药监局、市中医局、PA视讯市税务局、各区政府、PA视讯经济技术开发区管委会)

　　(七)增强医保基金羁系法治及规范保障。贯彻落实《医疗保障基金使用监视治理条例》，制定并完善本市医保基金羁系相关制度，实现羁系法治化、规范化。完善定点医药机构协议治理措施，建设定点医药机构动态治理机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将羁系工具由医疗机构延伸至医务人员，将羁系重点从医疗用度控制转向医疗用度和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗尺度，逐步开展临床路径治理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等尺度规范运用。(责任单元：市医保局、市卫生康健委、市中医局)

　　(八)增强医保基金羁系能力保障。增强基金监视检查能力建设，健全医保基金羁系执法体系，增强人员力量，强化技术手段，打造与新时代医保基金羁系事情要求相适应的职业化、专业化羁系队伍。做好医保行政羁系和经办协议治理的事情衔接。落实医保经办机构协议治理、用度监控、稽察审核事情责任。健全医保经办机构内部控制制度和内部审计等审计评估机制，通过多种方式定期对医保经办机构内控风险进行评估，健全责任体系，增强内部羁系，筑牢医保基金羁系内控防线。增强各级财政资金保障，可通过政府购置服务增强基金羁系力量。保障医药机构提供医疗保障服务所必须的人员、设备和相关设施。(责任单元：市医保局、市财政局、市卫生康健委、市中医局、各区政府、PA视讯经济技术开发区管委会)

　　(九)加大对欺诈骗保行为的惩处力度。依法追究欺诈骗保行为责任，综合运用司法、行政、协议等手段，严惩欺诈骗保的单元和小我私家。健全攻击欺诈骗保行刑衔接事情机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实的欺诈骗保的定点医药机构，卫生康健、市场羁系部门应依照职责依法作出处罚，提升惩处威慑力。对欺诈骗保的单元和小我私家，依照相关划定纳入严重失信工具名单。(责任单元：市医保局、市公安局、市卫生康健委、市市场羁系局、市经济和信息化局、市中医局、各区政府、PA视讯经济技术开发区管委会)

　　(十)深化医疗保障相关制度革新。增强基金预算治理和风险预警。深化医保支付方式革新，强化医保基金“提质增效、总额预算”治理，健全医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制，连续优化质量评价和用度核算措施，开展医保基金绩效评估，合理确定、动态调整医保基金总额预算指标，建设健全“结余共享、超支共担”的激励约束机制。推进疾病诊断相关分组(DRG)付费，扩大DRG实施规模，建设完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为焦点的DRG付费和绩效治理体系。探索适合中医药特色的按病种支付方式。探索对紧密型医联体等纵向相助服务模式，实行医保基金总额预付，促进分级诊疗，提高基金使用效率。严格落实国家医疗保障待遇清单制度。健全完善小我私家账户治理方式，提高基金使用效率。增强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化各区羁系职责，优化基金羁系事情基础。(责任单元：市医保局、市卫生康健委、市中医局、各区政府、PA视讯经济技术开发区管委会)

　　(十一)推进医药服务体系革新。深化医药服务供应侧革新。加速推进公立医院综合革新，建设健全现代医院治理制度，规范医疗机构和医务人员诊疗行为。围绕常见病和康健问题，规范推广适宜医疗技术。建设完善以市场为主导的药品、医用耗材价钱形成机制。落实国家药品、医用耗材集中带量采购，建设京津冀药品、医用耗材分级分类带量采购新模式。完善医保支付与招标采购价钱联动机制，开展多部门联合考核评价，将考核结果与医保基金支付相关联。深入开展药品、高值医用耗材价钱虚高治理。增强医药行业会计信息质量监视检查。(责任单元：市卫生康健委、市财政局、市中医局、市医保局)

　　(十二)推进行业自律治理。积极推动医药卫生行业组织生长，引导和支持其在制定治理规范和技术尺度、规范执业行为和治理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构要切实落实自我治理主体责任，建设健全医保服务、人力资源、价钱、财政、信息系统等内部治理机制，自觉接受医保羁系和社会监视。强化办医主体对定点医药机构依法使用医保基金的治理责任。勉励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律条约，促进行业规范和自我约束。(责任单元：市医保局、市卫生康健委、市中医局、市药监局、市民政局、各区政府、PA视讯经济技术开发区管委会)

　　三、事情要求

　　(十三)增强组织领导。坚持和增强党的全面领导，增强医疗保障部门、定点医药机构下层党组织建设，充实发挥党组织战斗碉堡作用和党员先锋模范作用。各级政府要增强领导、统一部署，形成政府统筹推进，医疗保障部门牵头组织，相关部门各司其职、协同推进革新的事情机制。建设医保基金羁系联席聚会会议制度，统筹协调基金羁系重大行动、重大案件查处事情。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要卖力人的监视考核机制，增强执纪问责。

　　(十四)强化责任落实。充实发挥政府在基金羁系法治建设、尺度制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监视治理纳入医保支付规模的医疗服务行为和医疗用度。强化医疗保障部门和相关部门对基金宁静的协同羁系，定期通报基金羁系情况，实现部门联动，推进综合羁系结果协同运用。建设医保基金羁系激励问责机制，将攻击欺诈骗保纳入相关事情考核。强化责任继续，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，果真曝光典型案件。切实落实羁系职责，做好事情衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。

　　(十五)做好宣传引导。各区政府、各有关部门要鼎力大举宣传增强医保基金羁系的重要意义，发动社会各方配合推进羁系制度体系革新。要增强舆论引导，凝聚社会共识，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造革新的良好气氛。

PA视讯市人民政府办公厅　　　　

2021年7月16日