医保发〔2022〕22号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅（局）：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度革新的意见》精神和2022年《政府事情陈诉》部署要求，完善跨省异地就医直接结算措施，进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算事情，现就有关事项通知如下：

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，凭据党中央、国务院决策部署，立足新生长阶段，完整、准确、全面贯彻新生长理念，构建新生长花样，坚持政策优化集成、治理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算革新，连续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和宁静感。

（二）目标任务。2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办治理服务体系越发健全，全国统一的医保信息平台支撑作用连续强化，国家异地就医结算能力显著提升；住院用度跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗用度逐步纳入跨省直接结算规模，异地就医存案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

二、完善跨省异地就医直接结算政策

（一）统一住院、普通门诊和门诊慢特病用度跨省直接结算基金支付政策。跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗用度，原则上执行就医地划定的支付规模及有关划定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付规模），执行参保地划定的基本医疗保险基金起付尺度、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种规模等有关政策。

（二）明确异地就医存案人员规模。跨省异地恒久居住或跨省临时外出就医的参保人员治理异地就医存案后可以享受跨省异地就医直接结算服务。其中跨省异地恒久居住人员包罗异地安置退休人员、异地恒久居住人员、常驻异地事情人员等恒久在参保省、自治区、直辖市（以下统称省）以外事情、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包罗异地转诊就医人员，因事情、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

（三）规范异地就医存案有效期限。跨省异地恒久居住人员治理挂号存案后，存案恒久有效；参保地可设置变换或取消存案的时限，原则上不凌驾6个月。跨省临时外出就医人员存案有效期原则上不少于6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。

（四）允许补办异地就医存案和无第三方责任外伤参保人员享受跨省异地就医直接结算服务。参保人员跨省出院结算前补办异地就医存案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员治理医疗用度跨省直接结算。跨省异地就医参保人员出院自费结算后按划定补办存案手续的，可以按参保地划定申请医保手工报销。同时，切合就医地治理划定的无第三方责任外伤用度可纳入跨省异地就医直接结算规模，就医地经办机构应将相关用度一并纳入核查规模。

（五）支持跨省异地恒久居住人员可以在存案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地恒久居住人员在存案地就医结算时，基本医疗保险基金的起付尺度、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地划定的当地就医时的尺度；存案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平。其中参保人员以小我私家允许方式治理跨省异地恒久居住人员存案手续的，应履行允许事项，可在补齐相关存案质料后在存案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地恒久居住人员切合转外就医划定的，执行参保地跨省转诊转院待遇政策。

（六）合理确定跨省临时外出就医人员报销政策。各统筹地域要凭据经济社会生长水平、人民康健需求、医保基金支撑能力和分级诊疗要求，合理设定跨省临时外出就医人员直接结算报销政策。跨省临时外出就医人员可低于参保地相同级别医疗机构报销水平，原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不凌驾10个百分点，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不凌驾20个百分点。强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，合理确定异地就医人员在差异级别医疗机构的报销水平差异，引导参保人员有序就医。

三、规范跨省异地就医直接结算治理服务

（一）规范异地就医存案流程。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医存案小法式、国务院客户端小法式或参保地经办机构窗口等线上线下途径治理异地就医存案手续。参保地经办机构要切实做好跨省异地就医结算政策宣传解读，简化治理流程，缩短治理时限，支持切合条件的参保人员补办异地就医存案手续。参保人员申请异地就医存案时，可直接存案到就医地市或直辖市等，并在存案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院用度跨省直接结算服务，门诊就医时凭据参保地异地就医治理划定选择跨省联网定点医药机构就医购药。

（二）方便切合条件的参保人员跨省转诊就医。参保人员应按分级诊疗的相关划定有序就医，确因病情需要跨省异地就医的，可通过参保地划定的定点医疗机构向省外医疗机构转诊。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过差异形式部署转诊，不得将在当地住院作为开具转诊的先决条件。参保人员因同种疾病确需在就医地继续治疗或再次转外就医的，参保地经办机构应简化异地就医存案手续，方便参保人员享受跨省异地就医直接结算服务。

（三）规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员跨省异地就医时，应在就医地的跨省联网定点医药机构主动讲明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构应做好参保人员的参保身份验证事情，指引未治理存案人员实时治理存案手续，为切合就医地划定门（急）诊、住院患者，提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的跨省异地就医直接结算服务。

（四）规范跨省直接结算流程。跨省异地就医直接结算时，就医地应将住院用度明细信息转换为全国统一的大类用度信息，将门诊用度（含普通门诊和门诊慢特病）凭据就医地支付规模及有关划定对每条用度明细进行用度支解，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地凭据当地政策划定盘算出应由参保人员小我私家肩负以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。参保人员因故无法直接结算的，跨省联网定点医药机构应凭据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证收罗参保人员有关信息，并将医疗用度明细、诊断等就诊信息实时上传至国家医疗保障信息平台，支持全国开展跨省异地就医手工报销线上治理试点。

（五）实行就医地统一治理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入当地统一治理，在医疗信息纪录、绩效考核、医疗行为监控、用度审核、总额预算等方面提供与当地参保人员相同的服务和治理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。勉励地方探索DRG/DIP等医保支付方式革新在异地就医结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗。

（六）强化异地就医业务协同治理。各级医保部门应逐步健全事情机制，形身分工明确、职责明晰、流程统一的跨省异地就医业务协同治理体系，在问题协同、线上报销、用度协查、信息共享等方面全面提升各级医保经办机构业务协同治理能力。国家级经办机构卖力统一组织、指导监视、综合协调省际异地就医直接结算治理服务事情，省级经办机构卖力在省域规模内统一组织、协调并实施跨省异地就医直接结算治理服务事情，各统筹地域经办机构按国家和省级要求做好跨省异地就医直接结算治理服务事情。

四、强化跨省异地就医资金治理

（一）跨省异地就医用度医保基金支付部门在地域间实行先预付后清算。每年1月底前，国家级经办机构原则上凭据上年第四季度医保结算资金月平均值的两倍审定年度预付金额度，并确认当年预付金调整额度。各省可通过预收省内各统筹地域异地就医资金等方式实现资金的预付。预付金原则上来源于各统筹地域医疗保险基金。

（二）跨省异地就医用度清算凭据国家统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。跨省异地就医清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。各省级经办机构和财政部门应凭据《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》（见附件）要求，协同做好清算资金划拨和收款事情。国家级经办机构卖力协和谐督促各省按划定实时拨付资金。

（三）跨省异地就医资金相关治理事项。划拨跨省异地就医资金历程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。预付金在就医地财政专户中发生的利息归就医地所有。跨省异地就医医疗用度结算和清算历程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度划定进行核算。

五、提升医保信息化尺度化支撑力度

（一）连续深化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用。扎实推进编码动态维护和深化应用，完善医保信息化运维治理体系，不停提升医保数据治理水平，为跨省异地就医直接结算提供强有力的系统支撑。按划定与有关部门共享数据，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、医保服务平台网厅、APP和小法式等推广应用，推进更多的跨省异地就医结算服务跨省通办。

（二）推进系统优化完善。各省级医保部门要凭据统一的接口尺度规范，不停完善省级跨省异地就医治理子系统，并连续推进定点医药机构接口革新适配事情，加速推动医保电子凭证、居民身份证作为就医介质，优化系统性能，淘汰响应时间，切实改善参保人员跨省异地就医直接结算体验。各地医保系统停机切换时，应做好事前报备、事中验证、事后监测，确保数据迁移实时、完整、精准，解决小我私家编号等信息变换对在途业务的影响，确保业务平稳衔接和系统稳定运行。

（三）增强系统运维治理和宁静保障。各省级医保部门应打造专业可靠的运维治理团队，构建基础设施、网络宁静、云平台、业务子系统等领域的运维治理流程，形成科学有效的运维治理制度体系。落实宁静治理责任，提升系统宁静运维能力，强化信息系统界限防护，严禁定点医药机构连接医保系统的信息系统接入互联网，规范跨省异地就医身份校验，保障数据宁静。统一规范异常交易报错信息质控尺度，做好问题分类，简明简要、通俗易懂地描述错误原因，方便异常交易的问题定位，并实时响应处置惩罚。

六、增强跨省异地就医直接结算基金羁系

健全跨省异地就医直接结算基金羁系机制，完善区域协作、联合检查等事情制度，强化对跨省异地就医直接结算重点地域、重点区域的指导，增强监视考核。落实就医地和参保地羁系责任，就医地医保部门要把跨省异地就医直接结算作为日常羁系、专项检查、航行检查等重点内容，结合当地实际和跨省异地就医直接结算事情特点，严厉攻击种种欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。参保地医保部门要定期开展跨省异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金宁静合理使用。跨省异地就医羁系追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按划定处置惩罚。

七、事情要求

（一）增强组织领导。各级医保部门要将跨省异地就医直接结算事情作为深化医疗保障制度革新的重要任务，增强领导、统筹谋划、协调推进，纳入目标任务考核治理。财政部门要按划定实时划拨跨省异地就医资金，合理部署经办机构事情经费，增强与经办机构对账治理，确保账账相符、账款相符。

（二）做好衔接过渡。各地医保部门要实时调整与本通知不相符的政策措施，确保2022年12月底前同国家政策相衔接；结合当地实际，进一步明确和细化政策治理划定，精简治理质料，简化治理流程，优化治理服务；同法式整信息系统与本通知相适应，保障跨省异地就医直接结算事情平稳过渡。

（三）增强队伍建设。各省级医疗保障部门要增强省级跨省异地就医经办治理队伍建设，应有专人专职卖力异地就医直接结算事情。各统筹地域应凭据治理服务的需要，积极协调相关部门，增强机构、人员和办公条件保障，合理配置专业事情人员，保证服务质量，提高事情效率。

（四）做好宣传引导。各地要加大政策宣传力度，接纳社会民众喜闻乐见的形式做好政策解读事情，充实利用现有12345或12393咨询服务电话、医疗保障门户网站和APP，拓展多种信息化服务渠道，实时回应群众关切，合理引导社会预期。

国家医保局　　　　

财政部　　　　

2022年6月30日　　  

附件

基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程

第一章　总　则

第一条 为增强跨省异地就医直接结算经办业务治理，规范经办业务流程，推动业务协同联动，提高服务水平，凭据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度革新的意见》等文件要求，制定本规程。

第二条 本规程所称跨省异地就医是指基本医疗保险参保人员在参保关系所在省、自治区、直辖市（以下统称省）以外的定点医药机构发生的就医、购药行为。跨省异地就医直接结算是指参保人员跨省异地就医时只需支付按划定由小我私家肩负的医疗用度，其他用度由就医地经办机构与跨省联网定点医药机构按医疗保障服务协议（以下简称医保服务协议）约定审核后支付。

第三条 本规程适用于基本医疗保险参保人员跨省异地就医直接结算经办治理服务事情。其中基本医疗保险包罗职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

第四条 跨省异地就医直接结算事情实行统一治理、分级卖力。国家级经办机构肩负制定并实施全国异地就医结算业务流程、尺度规范，全国异地就医数据治理与应用，跨省异地就医资金预付和结算治理、对账用度清分、智能监控、运行监测，跨省业务协同和争议处置惩罚等职能。省级经办机构肩负全国异地就医结算业务流程、尺度规范在本辖区内的组织实施，建设和完善省级异地就医结算系统，辖区内跨省异地就医直接结算业务协同、资金治理和争议处置惩罚等职能。各统筹地域应凭据国家和省级跨省异地就医结算政策划定，实时出台当地配套政策，做好跨省异地就医存案治理、问题协同处置惩罚和资金结算清算等事情。

地方各级财政部门会同医疗保障部门按划定实时划拨跨省异地就医预付金和清算资金，合理部署医疗保障经办机构的事情经费，增强与医疗保障经办机构对账治理，确保账账相符、账款相符。

第五条 跨省异地就医直接结算用度医保基金支付部门实行先预付后清算，预付资金原则上来源于参保人员所属统筹地域的医疗保险基金。

第六条 优化经办流程，支持医保电子凭证、社会保障卡等作为有效凭证，凭据“就医地目录、参保地政策、就医地治理”的要求，提供便捷高效的跨省异地就医直接结算服务。具备条件的，可按划定将切合增补医疗保险、医疗救助等支付政策的医疗用度纳入跨省异地就医直接结算规模。

第二章　规模工具

第七条 加入基本医疗保险的下列人员，可以申请治理跨省异地就医直接结算。

（一）跨省异地恒久居住人员，包罗异地安置退休人员、异地恒久居住人员、常驻异地事情人员等恒久在参保省外事情、居住、生活的人员。

（二）跨省临时外出就医人员，包罗异地转诊就医人员，因事情、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

第三章　挂号存案

第八条 参保地经办机构按划定为参保人员治理挂号存案手续。

（一）异地安置退休人员需提供以下质料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.《____省（区、市）跨省异地就医挂号存案表》（以下简称存案表，见附件1）；

3.异地安置认定质料（“户口簿首页”和本人“常住人口挂号卡”，或小我私家允许书，见附件2）。

（二）异地恒久居住人员需提供以下质料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.存案表；

3.恒久居住认定质料（居住证明或小我私家允许书）。

（三）常驻异地事情人员需提供以下质料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.存案表；

3.异地事情证明质料（参保地事情单元派出证明、异地事情单元证明、事情条约任选其一或小我私家允许书）。

（四）异地转诊人员需提供以下质料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.存案表；

3.参保地划定的定点医疗机构开具的转诊转院证明质料。

（五）异地急诊抢救人员视同已存案。

（六）其他跨省临时外出就医人员存案，需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，以及存案表。

第九条 参保人员可在参保地经办机构窗口、指定的线上治理渠道或国家医保服务平台APP、国家异地就医存案小法式、国务院客户端小法式等多种渠道申请治理挂号存案手续。通过全国统一的线上存案渠道申请治理挂号存案的，原则上参保地经办机构应在两个事情日内办结。勉励有条件的地域，可为参保人员提供即时治理、即时生效的自助存案服务。

第十条 跨省异地恒久居住人员挂号存案后，未申请变换存案信息或参保状态未发生变换的，存案恒久有效；参保地设置变换或取消存案时限的，按参保地划定执行。跨省临时外出就医人员存案后，有效期原则上不少于6个月。

第十一条 参保地经办机构在为参保人员治理存案时原则上直接存案到就医地市或直辖市等，参保人员到海南、西藏等省级统筹地域和新疆生产建设兵团就医的，可存案到就医省和新疆生产建设兵团。参保人员可在存案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院用度跨省直接结算服务，门诊就医时凭据参保地异地就医治理划定选择跨省联网定点医药机构就医购药。

第十二条 参保人员治理异地就医存案后，存案有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。存案有效期内已治理入院手续的，不受存案有效期限制，可正常直接结算相应医疗用度。

第十三条 参保地经办机构要实时为参保人员治理异地就医存案挂号、变换和取消业务，并将异地就医存案、门诊慢特病认定资格等信息实时上传至国家跨省异地就医治理子系统，方便就医地经办机构和定点医疗机构查询。

第十四条 参保人员未按划定申请治理挂号存案手续或在就医地非跨省定点医药机构发生的医疗用度，按参保地划定执行。

第四章　就医治理

第十五条 省级经办机构卖力指导各统筹地域将当地切合条件的定点医药机构纳入跨省联网结算规模，就医地经办机构按要求在国家跨省异地就医治理子系统中做好跨省联网定点医药机构基础信息、医保服务协议状态等信息动态维护事情。差异投资主体、经营性质的医保定点医药机构均可申请开通跨省联网结算服务，享受同样医保政策、治理和服务。

第十六条 跨省联网定点医药机构应对异地就医患者进行身份识别，为切合就医地划定的门（急）诊、住院异地患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的跨省异地就医直接结算服务，实时上传就医和结算信息。提供门诊慢特病跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药。参保人员未治理异地就医存案的，可在定点医药机构指引下申请治理挂号存案手续，出院结算前完成挂号存案的，跨省联网定点医疗机构应提供跨省异地就医直接结算服务。

第十七条 参保人员在就医地跨省联网定点医药机构就医购药时，应主动讲明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，遵守就医地就医、购药有关流程和规范。

第五章　预付金治理

第十八条 预付金是参保地省级经办机构预付给就医地省级经办机构用于支付参保地异地就医人员医疗用度的资金，资金专款专用，任何组织和小我私家不得侵占或者挪用。原则上凭据上年第四季度医保结算资金月平均值的两倍审定年度预付金额度，按年清算。就医地可调剂使用各参保地的预付金。

第十九条 预付金初始额度由各省级经办机构上报，国家级经办机构审定生成《____省（区、市）跨省异地就医预付金付款通知书》（见附件3）、《____省（区、市）跨省异地就医预付金收款通知书》（见附件4），各省级经办机构在国家跨省异地就医治理子系统下载后按划定通知同级财政部门付款和收款。

第二十条 每年1月底前，国家级经办机构凭据上一年度各省跨省异地就医直接结算资金支出情况，审定各省级经办机构本年度应付、应收预付金，审定生成《全国跨省异地就医预付金额度调整明细表》（见附件5），出具《____省（区、市）跨省异地就医预付金额度调整付款通知书》（见附件6）、《____省（区、市）跨省异地就医预付金额度调整收款通知书》（见附件7），通过国家跨省异地就医治理子系统进行宣布。

第二十一条 省级经办机构通过国家跨省异地就医治理子系统下载预付金额度调整付款通知书，应于5个事情日内提交同级财政部门。参保地省级财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户，对省级经办机构提交的预付单和用款申请计划审核无误后，在10个事情日内进行划款。省级财政部门划拨预付金时，注明业务类型（预付金或清算资金），完成划拨后5个事情日内将划拨信息反馈到省级经办机构。

第二十二条 省级经办机构完成付款确认时，应在国家跨省异地就医治理子系统内输入付款银行名称、交易流水号和交易日期等信息，确保信息真实、准确，原则上各省应于每年2月底前完成年度预付金调整额度的收付款事情。

第二十三条 建设预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，是指异地就医月度清算资金占预付金的比例。预付金使用率到达70%，为黄色预警。预付金使用率到达90%及以上时，为红色预警，就医省可启动预付金紧急调增流程。

第二十四条 当预付金使用率泛起红色预警时，就医地省级经办机构可在当期清算签章之日起3个事情日内登录国家跨省异地就医治理子系统向国家级经办机构报送预付金额度调增申请。国家级经办机构收到申请后，对就医地省级经办机构提出调增的额度进行审核确认并向参保地和就医地省级经办机构划分下发《____省（区、市）跨省异地就医预付金额度紧急调增付款通知书》（见附件8）、《____省（区、市）跨省异地就医预付金额度紧急调增收款通知书》（见附件9）。

第二十五条 参保地省级经办机构接到国家级经办机构下发的预付金额度紧急调增通知书后，应于5个事情日内提交同级财政部门。省级财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户，对省级经办机构提交的预付单和用款申请计划审核无误后，在10个事情日内完成预付金紧急调增资金的拨付。原则上预付金紧急调增额度应于下期清算前完成拨付。

第二十六条 省级财政部门在完成预付金额度及调增资金的付款和收款后，5个事情日内将划拨及收款信息反馈到省级经办机构，省级经办机构同时向国家级经办机构反馈到账信息。

第二十七条 就医省返还参保省的资金列入当期就医省跨省异地就医预付金额度调整付款通知书，并在对应参保省名称前加注“*”。参保省应收就医省返还的资金列入当期参保省跨省异地就医预付金额度调整收款通知书，并在对应就医省名称前加注“*”。

第二十八条 各省级经办机构在省级财政收款专户信息发生变换时，要实时在国家跨省异地就医治理子系统变换相关信息；省级经办机构向省级财政部门提交预付单和清算单时，需同步提交《跨省异地就医省级财政收款专户银行账号明细表》（见附件10），并将专户信息变换情况见告财政部门。

第二十九条 国家级经办机构卖力协和谐督促各省按划定实时拨付资金。各省级经办机构卖力协和谐督促统筹地域实时上缴跨省异地就医预付及清算资金。

第六章　医疗用度结算

第三十条 医疗用度结算是指就医地经办机构与当地定点医药机构对异地就医医疗用度对账确认后，按协议或有关划定向定点医药机构支付用度的行为。医疗用度对账是指就医地经办机构与定点医药机构就门诊就医、购药以及住院医疗用度确认医保基金支付金额的行为。

第三十一条 参保人员跨省异地就医直接结算住院、普通门诊和门诊慢特病医疗用度时，原则上执行就医地划定的支付规模及有关划定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付规模），执行参保地划定的基本医疗保险基金起付尺度、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种规模等有关政策。

参保人员因门诊慢特病异地就医时，就医地有相应门诊慢特病病种及限定支付规模的，执行就医地划定；没有相应门诊慢特病病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药划定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地凭据当地划定确定报销规则。

第三十二条 参保人员跨省异地就医出院结算时，就医地经办机构将其住院用度明细信息转换为全国统一的大类用度信息，经国家、省级异地就医结算系统传输至参保地，参保地凭据当地政策划定盘算出应由参保人员小我私家肩负以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算。

第三十三条 参保人员门诊用度跨省异地就医直接结算时，就医地经办机构凭据就医地支付规模和划定对每条用度明细进行用度支解，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地凭据当地政策划定盘算出应由参保人员小我私家肩负以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。

第三十四条 参保人员因急诊抢救就医的，医疗机构在为参保人员治理“门诊结算”或“入院挂号”时，应按接口尺度规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”。对于“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的，参保人员未治理异地就医存案的，参保地应视同已存案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇尺度直接结算相关门诊、住院医疗用度。

第三十五条 定点医疗机构应增强外伤人员身份认证，对于切合就医地基本医疗保险支付规模，参保人员主诉无第三方责任的医疗用度，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无第三方责任允许书》（见附件11），为参保人员治理异地就医直接结算。定点医疗机构在为参保人员治理入院挂号时，应按接口尺度规范要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员外伤就医情况。

第三十六条 跨省联网定点医疗机构对于异地就医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，需提供《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》（见附件12），加盖定点医疗机构医疗保险办公室章，相关用度纳入本次住院用度跨省直接结算。

第三十七条 参保人员在就医地跨省联网定点医药机构凭医保电子凭证或者社会保障卡等有效凭证就医购药，凭据《____省（区、市）跨省异地就医住院结算单》（见附件13）、医疗收费票据等，结清应由小我私家肩负的用度，就医地经办机构与定点医药机构按医保服务协议结算医保基金支付的用度。

第三十八条 国家跨省异地就医治理子系统每日自动生成日对账信息，实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国家跨省异地就医治理子系统的三方对账，做到数据相符。原则上，参保省应每日完成当日结算信息对账，每月3日前完成上月所有结算用度的对账。如泛起对账信息不符的情况，省级经办机构应实时查明原因，须要时提请国家级经办机构协调处置惩罚。

第三十九条 就医地经办机构在参保人员发生住院用度跨省直接结算后3日内将医疗用度明细上传国家跨省异地就医治理子系统，参保地经办机构可查询和下载医药用度及其明细项目。

第四十条 就医地经办机构在次月20日前完成与定点医药机构对账确认事情，并按医保服务协议约定，定时将确认的用度拨付给定点医药机构。

第四十一条 就医地对于参保人员住院治疗历程跨自然年度的，应以出院结算日期为结算时点，按一笔用度整体结算，并将医疗用度信息传回参保地。参保地凭据当地跨年度用度结算措施，可以按一笔用度整体结算；也可以盘算日均用度后，凭据跨年度前后的住院天数，将住院医疗用度支解到两个年度，确定基金和小我私家用度分管额度。

第四十二条 各地要支持参保人员普通门诊用度跨省直接结算后合理的退费需求，提供隔笔退费、跨年退费和清算退却费服务。

第四十三条 跨省异地就医发生的医疗用度由就医地经办机构凭据就医地的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付规模进行用度审核，对发生的不切合划定的医疗用度按就医地医保服务协议约定予以扣除。

第四十四条 参保人员异地就医存案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗用度可回参保地手工报销，参保地经办机构按参保地划定为参保人员报销相关医疗用度。

第七章　用度清算

第四十五条 跨省异地就医用度清算是指省级经办机构之间、省级经办机构与辖区内经办机构之间确认有关跨省异地就医医疗用度的应收或应付金额，据实划拨的历程。

第四十六条 国家级经办机构凭据就医地经办机构与定点医药机构对账确认后的医疗用度，于每月21日生成《全国跨省异地就医用度清算表》（见附件14）、《____省（区、市）跨省异地就医应付医疗用度清算表》（见附件14-1）、《____省（区、市）跨省异地就医职工医保基金应付明细表》（见附件14-2）、《____省（区、市）跨省异地就医居民医保基金应付明细表》（见附件14-3）、《____省（区、市）跨省异地就医医保基金审核扣款明细表》（见附件14-4）、《____省（区、市）跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表》（见附件14-5）、《____省（区、市）跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表》（见附件14-6）、《____省（区、市）跨省异地就医应收医疗用度清算表》（见附件14-7），各省级经办机构可通过国家跨省异地就医治理子系统精确查询本省内各统筹地域的上述清算信息，于每月25日前确认上述内容。

第四十七条 国家级经办机构于每月底前凭据确认后的《全国跨省异地就医用度清算表》，生成《____省（区、市）跨省异地就医用度付款通知书》（见附件15）、《____省（区、市）跨省异地就医用度收款通知书》（见附件16），在国家跨省异地就医治理子系统宣布。

第四十八条 各省级经办机构通过国家跨省异地就医治理子系统下载《____省（区、市）跨省异地就医用度付款通知书》《____省（区、市）跨省异地就医用度收款通知书》后，于5个事情日内提交同级财政部门，财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户，对经办机构提交的清算单和用款申请计划审核无误后10个事情日内向就医地省级财政部门划拨资金。省级财政部门在完成清算资金拨付、收款后，在5个事情日内将划拨及收款信息反馈到省级经办机构，省级经办机构向国家级经办机构反馈到账信息。原则上，当期清算资金应于下期清算前完成拨付。

第四十九条 国家级经办机构宣布跨省异地就医用度收付款通知书后的5个事情日内，省级经办机构做好辖区内各统筹地域跨省异地就医资金的上解或下拨事情。

第五十条 原则上，当月跨省异地就医直接结算用度应于次月20日前完成申报并纳入清算，清算延期最长不凌驾2个月。当年跨省异地就医直接结算用度，最晚应于次年第一季度清算完毕。

第五十一条 就医省需返还参保省资金列入当期就医省跨省异地就医用度付款通知书中，并在对应参保省名称旁加注“*”。参保省应收就医省返还资金列入当期参保省跨省异地就医用度收款通知书中，并在对应就医省名称旁加注“*”。

第八章　审核检查

第五十二条 跨省异地就医医疗服务实行就医地治理。就医地经办机构要将跨省异地就医直接结算事情纳入定点医药机构协议治理规模，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。

第五十三条 就医地经办机构应当对查实的违法违规行为按医保服务协议相关约定执行，涉及欺诈骗保等重大违法违规行为应按法式报请医保行政部门处置惩罚，并逐级上报国家级经办机构。

第五十四条 就医地经办机构对定点医药机构违规行为涉及的医药用度不予支付，已支付的违规用度予以扣除，用于冲减参保地跨省异地就医直接结算用度。对定点医药机构违反医保服务协议约定并处以违约金的，由就医地经办机构按划定处置惩罚。

第五十五条 国家级经办机构适时组织各省级经办机构通过巡查抽查、交织互查、第三方评审等方式，开展跨省异地就医联审互查事情，迁就医地落实跨省异地就医用度审核治理责任情况纳入经办机构规范建设考评指标，结合国家医保局航行检查、第三方行风评价等事情进行考核评价。国家级经办机构卖力协调处置惩罚因用度审核、资金拨付发生的争议及纠纷。

第五十六条 各级经办机构应增强跨省异地就医用度审核，建设跨省异地就医直接结算运行监控制度，健全医保基金运行风险评估预警机制，对跨省异地就医次均用度水平、医疗用度涨幅、报销比例等重点指标进行跟踪监测，定期编报跨省异地就医直接结算运行分析陈诉。

第九章　业务协同

第五十七条 跨省异地就医业务协同治理事情实行统一治理，分级卖力。国家级经办机构卖力统一组织、协调省际业务协同治理事情，省级医保部门卖力统一组织、协调并实施跨省异地就医结算业务协同治理事情，各统筹地域医保部门按国家和省级要求做好业务协同事情。各级经办机构可依托国家跨省异地就医治理子系统业务协同治理模块等多种渠道提倡问题协同，并按要求做好问题响应和处置惩罚。

第五十八条 参保地医保部门对一次性跨省住院医疗总用度凌驾3万元（含3万元）的疑似违规用度，可以通过国家跨省异地就医治理子系统提出用度协查申请。申请用度协查时，需提交待协查参保人员身份证号码、姓名、性别、医疗服务机构名称、住院号、发票号码、入院日期、出院日期、用度总额等须要信息，以确保待协查信息准确。

国家跨省异地就医治理子系统每月26日零时生成上月26日至当月25日全国跨省异地就医结算用度协查申请汇总表，就医省组织各统筹地域医保部门通过国家跨省异地就医治理子系统下载当期汇总表，并通过当地医保信息系统进行核查，已生成申请汇总表的用度协查申请原则上不予修改或删除。

就医地医保部门接到本期汇总表后，原则上需于次月26日前完成本期用度协查事情，并实时上传用度协查结果至国家跨省异地就医治理子系统。遇有特殊情况确需延期治理的，自动纪录至下一期，并记入本期完成情况统计监测。协查结果分为“核查无误”和“核查有误”两类，如协查信息与实际信息不符，需填写“核查有误”的具体原因方能上传结果。

参保地医保部门收到就医地医保部门返回的协查结果后，5个事情日内在国家跨省异地就医治理子系统上进行确认。对协查结果存在异议的，应实时与就医地医保部门进行相同处置惩罚。

第五十九条 各级医保部门可凭据跨省异地就医结算业务协同问题的紧急水平，通过国家跨省异地就医治理子系统提出问题协同申请，明确待协同机构、主要协同事项、问题类型等，针对特定参保人员的问题协同需标明参保人员身份信息，其中存案类问题需在2个事情日内回复，系统故障类问题需在1个事情日内回复，其他类问题回复时间最长不凌驾10个事情日。

问题协同遵循第一响应人责任制，各级医保部门在接收协同申请后即作为第一响应人，需在划定时限内完成问题处置惩罚，凭据实际情况标注问题类型，并在国家跨省异地就医治理子系统上进行问题处置惩罚挂号，确需其他机构协助的，可在问题处置惩罚挂号时详细列出其他协同机构。如不能定期完成需实时与申请地相同延优点理时限。

各级医保部门需在收到协同地域处置惩罚结果后进行“处置惩罚结果确认”，明确问题处置惩罚结果。凌驾10个事情日未确认的，国家跨省异地就医治理子系统默认结果确认。对问题处置惩罚结果有异议的或尚未解决的，可重新提倡问题协同，申请上一级医保部门进行协调处置惩罚。 

第六十条 各级医保部门可通过国家跨省异地就医治理子系统宣布停机通告、医保政策等信息，实现医保经办信息共享。

第六十一条 探索跨省异地就医手工报销线上治理，参保人员因故无法直接结算回参保地手工报销的，参保地经办机构可依托跨省联网定点医药机构上传至国家医疗保障信息平台的医疗用度明细、诊断等就诊信息实现线上报销。

第十章　附　则

第六十二条 跨省异地就医医疗用度结算和清算历程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度划定进行核算。

第六十三条 异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其治理的业务划分保管。

第六十四条 各省级医保部门可凭据本规程，制定当地域异地就医直接结算实施细则。

第六十五条 本规程由国家医疗保障局卖力解释。

第六十六条 本规程自2023年1月1日起实施。